CRITICAS AL DSM-V
PREPARÉMONOS. LO PEOR ESTA POR VENIR: EL DSM-V: UNA
PANDEMIA DE TRASTORNOS MENTALES (Críticas al DSM-V, publicadas por el
autor del DSM-IV)
ABRIENDO LA CAJA DE PANDORA LAS 19 PEORES SUGERENCIAS DEL DSM-V
Por Allen Frances MD (Jefe de Grupo de Tareas del DSM-IV)
TRADUCCIÓN: Gabriel Vulpara (El Dr. Frances ha sido jefe de la fuerza
de tareas del DSM-IV y del departamento de psiquiatría en la Escuela
de Medicina de la Universidad Duke. Actualmente es profesor emérito en
Duke)
Ya he criticado previamente al proceso DSM-V -por su innecesario
secretismo, sus ambiciones riesgosas, sus métodos desorganizados y sus
irreales fechas límite (1-6). Ahora, es finalmente tiempo de evaluar el
primer borrador del producto DSM-V recientemente posteado (en www.DSM5.org)
Documento escrito por Allen Frances sobre el DSM-V Descargar documento en pdf
Fuente: http://www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/1522341?pageNumber=1&verify=0
Pobre e inconsistente redacción:
Quizás no debería causar sorpresa que un proceso defectuoso haya
logrado un producto defectuoso. El problema más importante es la
escritura pobre e inconsistente. Se admitió que los tempranos borradores
del Grupo de Trabajo estaban escritos con imprecisión y con calidad
variable, pero es sorprendente que el liderazgo del DSM-V haya fallado
en editarlos para más claridad y consistencia. Sería un desperdicio de
esfuerzo, tiempo y dinero conducir pruebas de campo antes de que los
nuevos esquemas de criterios reciban extensa revisión. La pobre
redacción es también signo de un mal pronóstico, sugiriendo que las
secciones de texto del DSM-V para los variados trastornos podrían
eventualmente ser inconsistentes, variables en calidad y a veces
incoherentes.
Tasas más altas de trastornos mentales:
En términos de contenido, son más preocupantes las muchas sugerencias
que el DSM-V podría dramáticamente incrementar las tasas de trastornos
mentales. Esto aparece de dos maneras:
Nuevos diagnósticos que podrían ser extremadamente comunes en la
población general (especialmente después del marketing de una siempre
alerta industria farmacéutica).
Umbrales diagnósticos más bajos para muchos desórdenes existentes.
El DSM5 podría crear decenas de millones de nuevos mal identificados
pacientes “falsos positivos” exacerbando así, en alto grado, los
problemas causados por un ya demasiado inclusivo DSM-IV (7). Habría
excesivos tratamientos masivos con medicaciones innecesarias, caras, y a
menudo bastante dañinas. El DSM-V aparece promoviendo lo que más hemos
temido: la inclusión de muchas variantes normales bajo la rúbrica de
enfermedad mental, con el resultado de que el concepto central de
“trastorno mental” resulta enormemente indeterminado.
Consecuencias imprevistas:
Una tercera debilidad generalizada en las opciones del DSM-V es su
insensibilidad al posible mal uso como parámetros forenses. Los miembros
del Grupo de Trabajo no pueden esperar anticipar las variadas formas
en que los abogados intentarán retorcer sus buenas intenciones, pero es
incumbencia del liderazgo del DSM-V establecer una revisión funcional
forense a fondo, que pudiera identificar las muchas probables
instancias de proposiciones con importantes implicaciones forenses (por
ejemplo, la expansión de pedofilia para incluir la atracción hacia
adolescentes).
La restricciones de espacio (tanto como mis propios puntos ciegos y
limitaciones en mi saber), hace de ésta una supervisión limitada, tanto
en el número de revisiones que discuto, como en la profundidad posible
de discusión en cada una. Me gustaría impulsar al campo a identificar
los problemas adicionales que requieran corrección.
Nuevos diagnósticos problemáticos:
El SINDROME DE RIESGO DE PSICOSIS es ciertamente la
más preocupante de las sugerencias hechas para el DSM- V. La tasa de
falsos positivos sería alarmante, del 70 al 75% en la mayoría de los
estudios más cuidadosos, y aparentemente mucho más alta una vez que el
diagnóstico sea oficial, para el uso general, y se convierta en un
blanco para las compañías farmacéuticas (8). Cientos de miles de
adolescentes y jóvenes adultos (especialmente, según parece, aquellos
incluidos en MedicAid) recibirían una innecesaria prescripción de
antipsicóticos atípicos (9) No hay prueba de que los antipsicóticos
atípicos prevengan de episodios psicóticos pero, definitivamente
sí,causan gran y rápido aumento de peso (ver la reciente advertencia de
la FDA) y están asociados a la reducción de la expectativa de vida, por
no decir nada sobre su alto costo, otros efectos colaterales y
estigmas-.
Esta sugerencia podría llevar a una catástrofe de salud pública y no
hay prueba de campo posible que pueda justificar esta inclusión como un
diagnóstico oficial. El intento de identificación temprana y
tratamiento de individuos en riesgo es bien intencionado, pero
peligrosamente prematuro. Debemos esperar hasta que haya un test de
diagnóstico específico y un tratamiento seguro.
El TRATORNO MIXTO DE ANSIEDAD DEPRESIVA toca
síntomas no específicos que están ampliamente distribuidos en la
población general y podría, de ahí en más, convertirse inmediatamente en
uno de los más comunes de los desórdenes mentales en el DSM-V.
Naturalmente su rápido encumbramiento a proporciones epidémicas podría
ser fácilmente asistida por el marketing farmacéutico. Aparentemente, la
medicación no sería mucho más efectiva que el placebo, a causa de la
alta respuesta a placebo en desórdenes leves (10).
El TRASTORNO COGNITIVO MENOR está definido por
síntomas inespecíficos de desempeño cognitivo reducido, que son muy
comunes (quizás hasta ubicuos) en personas de más de 50 años. Para
protegerse contra falsos positivos hay un criterio que requiere una
evaluación cognitiva objetiva para confirmar que el individuo ha
disminuido su desempeño cognitivo. Pero lograr un punto de referencia
significativa es imposible en la mayoría de las instancias, y el umbral
ha sido dispuesto para incluir un enorme 13.5% de la población (por
ej., el porcentaje de población entre la primera y segunda desviación
estándar). Aún más, la sugerencia para tests objetivos será
probablemente ignorada en los parámetros de cuidados primarios donde
será efectuado .el grueso de los diagnósticos
Medicalizar las disminuciones cognitivas que son de esperar a esas
edades resultará un muy innecesario tratamiento con prescripciones no
efectivas de drogas y remedios de curandero. Esto, sin duda, logrará una
gran popularidad, ya que habrá seguramente una alta tasa de respuesta a
placebo.
El TRASTORNO DE ATRACONES (BINGE EATING DISORDER)
tendrá en la población general una tasa (estimada de 6%) y ésta
probablemente será mucho más alta cuando el diagnóstico se haga popular y
sea hecho en los esquemas de atención primaria. Las decenas de
millones de personas que se dan estos atracones una vez a la semana por
3 meses podrían, de pronto, tener un “trastorno mental”, sujetándolos
al estigma y a medicaciones de probada ineficacia.
El TRASTORNO DISFUNCIONAL DEL CARACTER CON DISFORIA
es una de las más peligrosas y pobremente concebidas sugerencias para el
DSM-V y una mal orientada medicalización de los exabruptos del
carácter. El “diagnóstico” será muy común en cada edad de la población
general y podría promover una gran expansión en el uso de medicaciones
antipsicóticas, con todos los serios riesgos descriptos arriba para los
pacientes. Aparentemente, el Grupo de Trabajo intentaba corregir los
excesivos diagnóstico de trastorno bipolar en la infancia -pero su
sugerencia está tan pobremente escrita que no podría de ninguna manera
lograr ese objetivo, en cambio podría crear un nuevo monstruo. La
deficiente aplicación de este diagnóstico proveería de una excusa que
permitiría cubrir la responsabilidad personal y llevar a pesadillas
forenses. Es una mala forma de comenzar.
El TRASTORNO COERCITIVO PARAFILICO expandiría el
cúmulo de delincuentes sexuales susceptibles de castigo civil indefinido
por tener un “trastorno mental” que incluye casos de coerción sexual.
Este trastorno fue inicialmente considerado para ser incluido en el DSM
III R (bajo el nombre de violación parafílica) pero fue rechazado a
causa de que era imposible de diferenciar, en forma válida y confiable, a
aquellos violadores cuyas acciones son el resultado de una parafilia
de la gran mayoría de violadores motivados por otros factores (tales
como el poder). Dados los hechos (reconocidos en la sección de
razonamientos) de que la mayoría de los violadores son suficientemente
conscientes como para negar las fantasías sexuales y la
no-confiabilidad (y no disponibilidad) de tests de laboratorios. El
diagnóstico está inevitablemente basado sólo en el comportamiento de la
persona, llevando a una potencialmente alarmante tasa de falsos
positivos, con subsecuente castigo erróneo indefinido (11).
El TRASTORNO DE HIPERSEXUALIDAD será un regalo para
los buscadores de excusas en los falsos positivos y un potencial
desastre forense. Otro claro punto de partida erróneo.
La categoría de ADICCIONES CONDUCTUALES sería incluida en la sección de adicciones a sustancias y podría cobrar vida con un trastorno de JUEGO PATOLOGICO
(transferido de la sección de trastornos compulsivos). Esto proveería
de una cuesta resbaladiza hacia la inclusión por la puerta de atrás de
una variedad de estúpidos y potencialmente dañinos diagnósticos (por
ej.: “adicciones” a comprar, al sexo, al trabajo, a la tarjeta de
crédito y su deuda, a los videojuegos, etc., etc.) bajo la amplia
rúbrica de “adicciones conductuales no especificadas de otro modo” . El
constructo “adicciones conductuales” representa una medicalización de
las elecciones de vida, provee una excusa dispuesta para descargar la
responsabilidad personal, y fácilmente sería utilizada erróneamente en
esquemas forenses
UMBRALES MÁS BAJOS
El mayor impacto general partiría de la sugerencia de eliminar el
criterio de “significación clínica” requerido en el DSM-IV para cada
trastorno que tenga un borroso límite con la normalidad (alrededor de
los dos tercios de ellos). Fueron incluidos para asegurar la presencia
de angustia clínicamente significativa o de impedimentos cuando los
síntomas del trastorno en formas benignas puedan ser compatibles con la
normalidad. Eliminando este requerimiento se reduciría el papel del
juicio clínico transformándolo en un guardián para determinar la
presencia o ausencia de trastornos mentales, y así se incrementarían las
ya infladas tasas de diagnósticos psiquiátricos.
TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCIÓN CON O SIN HIPERACTIVIDAD.
Las definiciones del DSM-IV cambian (junto con un extremadamente
marketing activo de las compañías farmacéuticas), contribuyendo a
aumentar las tasas de TDAH, acompañado de un generalizado abuso de
medicaciones estimulantes para la mejora del desempeño y la emergencia
de un gran mercado secundario ilegal.(12) Hay cuatro sugerencias para el
DSM-V que empeorarían este existente sobrediagnóstico.
-El primer cambio es el de elevar la edad requerida de comienzo de 7 a 12 (13)
-El segundo es permitir el diagnóstico basado sólo en la presencia de síntomas, no requiriendo discapacidad.
-El tercero es reducir a la mitad el número de síntomas requeridos para adultos.
Estos 3 cambios reducen significativamente la especificidad del
diagnóstico de TDAH en adolescentes y adultos y producirán un posterior
flujo de falsos positivos y en mal uso resultante de los estímulos para
el mejoramiento del desempeño (14).
-El cuarto cambio es permitir el diagnóstico de TDAH en presencia de
autismo. Esto podría crear la interacción de dos falsas epidemias,
impulsando el uso aumentado de estimulantes en una población
especialmente vulnerable.
TRASTORNO DE ADICCION. El DSM-V propone eliminar la
distinción entre abuso de sustancia y dependencia de sustancia, bajando
el umbral para diagnosticar la nueva categoría de “adicción” que
introduciría para reemplazar a ambos. Esta confusión del abuso episódico
con el uso compulsivo continuo conduce a perder valiosa información
clínica sobre sus muy diferentes tratamientos y sus implicaciones
pronósticas. También parece innecesariamente estigmatizante llevando
erróneamente a etiquetar con la dura palabra adicción a aquellos cuyo
problema está restringido al uso intermitente de sustancias.
TRASTORNO DE ESPECTRO DE AUTISMO El desorden de
Asperger colapsaría en esta nueva categoría unificada. Aunque esta
consolidación apela a algunos expertos, permanece controvertida y
presenta serios problemas. Aquellos con Asperger (que es mucho menos
invalidante) serán estigmatizados por su asociación con el desorden
autista clásico). Aún más, en la práctica usual diaria conducida por
no-expertos, el concepto de espectro alimentará fácilmente la “epidema”
del pobremente definido autismo que ya ha sido disparada por la
introducción del Asperger en el DSM-IV (15).
MEDICALIZACION DEL DUELO NORMAL. El DSM-V
inutilizaría los 30 años de práctica de diagnóstico de Depresión Mayor,
al ser efectuado en aquellos individuos cuya reacción al duelo
sintomáticamente recuerda un Episodio Depresivo Mayor (por ej.: dos
semanas de ánimo depresivo, pérdida de interés en actividades, insomnio,
pérdida de apetito, y problemas en concentrarse inmediatamente
posteriores a la pérdida del cónyuge, serán un trastorno mental). Esto
es un sorprendente y radical cambio que podría ayudar a algunos
individuos, pero causará un enorme problema de falsos positivos,
especialmente desde que hay mucha variabilidad individual y cultural en
sobrellevarlo. Por supuesto, el duelo se transforma en un blanco
extremadamente invitante para las compañías farmacéuticas.
La PEDOHEBEFILIA es uno de los esquemas de
criterios sugeridos más pobremente descriptos e inviables. Expandir la
definición de pedofilia para incluir púberes medicalizaría el
comportamiento criminal y posteriormente llevaría al previamente
descripto abuso de la psiquiatría por el sistema legal. Ciertamente, el
sexo con víctimas menores debería impactar como una materia importante
de políticas públicas, pero esto debería acompañarse de un estatuto
legal y penas apropiadas, no mediante un hágase de ello un trastorno mental.
BORRAMIENTO DEL SISTEMA MULTIAXIAL Esto produciría
la pérdida de mucha información clínica valiosa. El diagnóstico
multiaxial provee una disciplinada aproximación para distinguir entre
estado y rasgo (eje I versus eje II), para determinar las contribuciones
de condiciones médicas (eje III), y de estresores (eje IV) al
diagnóstico y tratamiento de trastornos psiquiátricos. La puntuación GAF
(eje IV) provee el estimado más conveniente y familiar de
funcionamiento global. No se han ofrecidos razonamientos comparativos
para hacer un cambio tan radical.
VARIADOS CAMBIOS MENORES Hay numerosos cambios
editoriales menores dirigidos a ayudar a clarificar los esquemas de
criterios existentes. Algunos de estos parecen ser mejoras, muchos son
triviales, y algunos son peores que sus contrapartidas del DSM-IV.
Cualquier posible beneficio en los cambios de redacción debe ser
sopesada contra los riesgos de que la nueva versión creará su propio
esquema de consecuencias imprevistas. Los viejos, probados y verdaderos
esquemas de criterios han soportado la prueba del tiempo, a veces por
30 años, sin crear problemas forenses. Aún más, incluso pequeños
cambios pueden tener un dramático impacto en la definición de
casuística y la tasa de trastornos resultantes, comprometiendo sin
necesidad la interpretación de toda la investigación clínica y
epidemiológica que se hizo antes, en comparación con la que se haga
después del DSM5-V.
VALORACIONES DIMENSIONALES Tres valoraciones
dimensionales (para severidad comorbilidad y rasgos de personalidad) son
sugeridas para el DSM-V Las dimensiones son mayormente apropiadas para
describir fenómenos distribuidos en forma continuada, que pueden ser
reducidos a números. Ha sido ampliamente aceptado por varias décadas que
sumar dimensiones ayudaría a resolver el problema del sistema
categorial de límites difusos, incrementando la precisión de los
diagnósticos psiquiátricos. Desafortunadamente, de todos modos, el campo
nunca ha logrado consenso sobre cuáles dimensiones elegir y como
medirlas mejor. Aún más, y más crucial, los clínicos encuentran las
puntuaciones dimensionales demasiado poco familiares e incómodas para
ser usadas en la práctica diaria, y todos los esfuerzos por incluir aún
unas pocas puntuaciones dimensionales simples en los previos DSMs han
encontrado la resistencia y negación por parte de los clínicos. Las
propuestas dimensionales del DSM-V son especialmente problemáticas, ad
hoc, inviablemente complejas, vagas, no testadas y prematuras. La
introducción, pobremente ejecutada, de abultadas dimensiones en el DSM-V
fácilmente le dará mala reputación y envenenará las bases para una
necesaria aceptación posterior. Es también posible que el uso de
dimensiones pueda crear consecuencias no intencionadas en seguros,
discapacidad y determinaciones forenses. La posible introducción de
dimensiones por el DSM-V ha sido largamente sobrevendida como un cambio
de paradigma. Con unas pocas excepciones, sería probablemente
recomendable incluir las puntuaciones dimensionales sugeridas en el
apéndice del DSM-V o en un volumen separado de instrumentos
diagnósticos.
PUNTUACIONES DE SEVERIDAD MANUFACTURADOS PARA CADA TRASTORNO.
De hecho, esta aproximación fue probada para 8 categorías en el DSM III
R, pero fue abandonada en el DSM-IV a causa de que los anclajes de
puntuación de severidad no fueron validados y el sistema era demasiado
abultado para el uso de la rutina clínica. Las puntuaciones de severidad
sugeridos para el DSM-V son asombrosamente inconsistentes en los
cruces en su formato y calidad y son largamente ad hoc, extremadamente
complicados y totalmente impracticables para el uso en condiciones
clínicas.
MEDICIONES EN SINTOMAS “CRUZADOS”, que existen entre
un número de diferentes diagnósticos para suplementar los diagnósticos
categoriales primarios. Tal evaluación puede ser útil en ciertos
encuadres, pero es demasiado voluminosa para el uso en la rutina de la
práctica clínica.
PUNTUACIONES DIMENSIONALES PARA PERSONALIDAD. Estos
tendrían, en teoría, claras ventajas sobre la torpe aproximación de la
evaluación de personalidad. En la práctica, de todos modos, los
múltiples, complicados, confusos y voluminosos sistemas sugeridos por el
DSM-V serían demasiado poco familiares y consumirían demasiado tiempo
para ser alguna vez usados por clínicos. Otro efecto colateral será la
eliminación, en el manual, de cinco de los trastornos de personalidad
(paranoico, narcisista, histriónico, dependiente y esquizoide).
CONCLUSIONES
Posiblemente la dirección del DSM-V alegará que soy excesiva y
prematuramente alarmista, que ellos están aún en los primeros pasos del
proceso del DSM-V, y que alguna de las sugerencias problemáticas serán
eventualmente suprimidas en las pruebas de campo. Esto es poner el
carro (la prueba de campo) delante del caballo (por ej.: tener esquemas
de criterios útiles para testar) y sigue perdiendo el punto de que el
DSM-V ha estado y continúa en serios problemas. Siento que es mi
responsabilidad dar claras alarmas ahora a causa de que el pasado
desempeño de la conducción del DSM-V no inspira confianza en su futura
habilidad para evitar serios errores.
¿Qué me lleva a tan pesimista conclusión? Cada paso en el desarrollo
del DSM-V ha sido secreto y desorganizado. La dirección ha establecido
una consistente línea de récords en proponer planes irreales e
imposibilitados de lograr líneas de tiempo con previsibles cursos
erráticos y fechas tope repetidamente incumplidas. Yo, por ejemplo,
anuncié el último mayo en el encuentro anual de la APA (y en la prensa)
que las pruebas de campo del DSM-V iban a comenzar en el verano
[boreal] de 2009. Entonces, ocurrió que ninguno de los pasos
preparatorios necesarios habían sido cumplidos y que las pruebas de
campo debían ser pospuestas por, al menos, un año. Durante los últimos
seis meses, ha habido varias objetivos sucesivos de fechas para
publicar los proyectos del DSM-V, cada una de las cuales fue incumplida
causando demoras inexplicadas. La pobre planificación y ejecución ya
han forzado una demora de un año en la fecha proyectada de publicación
del DSM-V (a mayo del 2013).
El proceso del DSM-V es ya tres años viejo. Por ahora, un cuidadoso
proceso editorial debería producir propuestas refinadas que hayan sido
todas plausible, consistente y claramente escritas. Las pruebas de campo
son arduas y caras y sólo tienen sentido para testar formulaciones
precisas de esquemas criteriales que tengan una posibilidad real de
incluirse en el manual y no para las pobremente formuladas y desviadas
sugerencias que ya han sido publicadas. Parece prudente identificar y
arrancar de raíz los problemas ahora, a menos que se deslicen a
hurtadillas en lo que aparece como una eventual loca avalancha para
completar el DSM-V. Mi temor se sostiene en que, abandonado a sus
propios artificios y sin continua presión y asistencia externa, el
proceso del DSM-V nunca podría producir un producto de calidad (ni aún
con la fecha tope de 2013).
Hay, de todos modos, una crítica del proceso del DSM-V que demanda
una clara refutación. Ha sido alegado que aquellos que trabajan en el
DSM-V tienen conflictos de intereses financieros y/o profesionales que
los llevan a tomar decisiones que incrementen las tasas de diagnósticos
psiquiátricos (por ej.: para beneficiar compañías farmacéuticas, o
incrementar los fondos de investigación, o expandir las oportunidades de
trabajo para los trabajadores de la salud mental). Conozco a la
mayoría de los que trabajan en el DSM-V y puedo asegurar que esta
acusación es completamente falsa. Ellos tienen la más alta integridad y
están haciendo (lo que creo que a menudo es equivocado y hasta
peligroso) sugerencias porque ellos sincera y hasta ingenuamente creen
que allí es donde la ciencia los está llevando y no por alguna ganancia
personal o profesional.
¿Cómo puede gente tan inteligente y escrupulosa hacer tantas malas
sugerencias? Ha sido mi experiencia consistente (obtenida trabajando en
los tres previos DSMs) que cada Grupo de Trabajo siempre tiene una
fuerte (y a menudo irresistible) ansia de expandir los límites de los
desórdenes de su sección. Este previsible imperialismo del diagnóstico
de los Grupos de Trabajo debe siempre ser reconocido y resistido. Los
expertos, concebiblemente, ubican en alto valor el reducir los falsos
negativos para sus trastornos favoritos y en anular la necesidad de
recurrir a la etiqueta “no especificado de otro modo”. Ellos esperan de
esta manera identificar pacientes en curso temprano e instituir
tratamientos que serán efectivos en reducir la cronicidad de la
enfermedad.
Desafortunadamente, los miembros del Grupo de Trabajo usualmente
tienen el punto ciego de dejar de lado que cualquier esfuerzo para
reducir las tasa de falsos negativos debe inevitablemente levantar la
tasa de falsos positivos (a menudo dramáticamente y con fatales
consecuencias). Es inherentemente difícil para los expertos, con su
altamente seleccionada experiencia clínica y de investigación, apreciar
completamente qué tan pobremente pueden ser generalizados sus
resultados de investigación en la práctica diaria, especialmente si
ésta es conducida por acosados médicos de atención primaria en un medio
ambiente pesadamente influido por el marketing de las compañías
farmacéuticas. Ellos pueden consistentemente subestimar los costos y
riesgos de tratamientos de medicación cuando es proporcionada a
aquellos que no la necesitan realmente. Si alguna vez vamos a lograr la
anhelada ventaja de la detección temprana de casos, debemos primero
tener pruebas diagnósticas específicas y tratamientos seguros y
efectivos. En contraste, las sugerencias del DSM-V demuestran la
peculiarmente peligrosa combinación de diagnósticos no específicos e
inadecuados, llevando a no probados y potencialmente dañinos
tratamientos.
Quiero enfatizar que los problemas en este proyecto del DSM-V no son
todos culpa de los miembros del Grupo de Trabajo que trabajaron bajo
muy poco promisorias condiciones. Las opciones del DSM-V están
pobremente concebidas y ejecutadas a causa de la interacción de cuatro
desafortunadas decisiones hechas por la dirección del DSM-V:
- Requerimiento de innecesarios acuerdos de confidencialidad, que aislaron los Grupos de Trabajo de la usual y necesaria interacción correctiva con el campo.
- Fuerte restricción de los consejeros a un pequeño y altamente seleccionado grupo.
- Establecer al expectativa de que el Grupo de Trabajo debe ser más innovador que consciente de riesgos/beneficios.
- Proveer a los Grupos de Trabajo con notoriamente escasa orientación, consistencia y asistencia editorial.
A causa de la naturaleza secreta y cerrada del proceso del DSM-V, el
previsible entusiasmo de los expertos que integran los Grupos de
Trabajo no ha sido balanceado, como debe siempre ser, con el saber de
la práctica clínica del mundo real y con un cuidadoso análisis
riesgos/beneficios de las posibles consecuencias inesperadas de cada
sugerencia.
Sería irresponsable ahora descansar en la complaciente asunción de
que todos estos problemas eventualmente serán eliminados. Por sus
acciones e inacciones previas, la dirección del DSM-V ha sacrificado
cualquier fe de “beneficio de la duda” en que su proceso se corregirá a
sí mismo en una forma que garantice la eliminación de todas las
posibilidades dañinas.
Hay, sin embargo, alguna causa de medido optimismo respecto del
futuro del proceso del DSM-V basada en el hecho de que sí responde,
aunque reluctantemente, a presión externa. Han habido significantes y
alentadoras mejoras durante los meses pasados. Un Comité de Supervisión
del DSM-V fue finalmente citado y ha jugado un papel benéfico al
corregir los problemas más egregios de los métodos y fechas límite
anteriores. El infortunadamente concebido plan de conducir pruebas de
campo antes de tener una revisión pública de los criterios fue
abandonado y las irreales pruebas de campo y fechas tope para la
publicación fueron extendidas en un año. El tiempo adicional provisto
por la extensión de fechas tope, si se usa bien, sería suficiente para
producir un DSM-V útil.
¿Qué es necesario hacer a continuación? La responsabilidad (y
oportunidad) de rescatar el DSM-V cae más pesadamente en el campo y a la
larga en el Comité de Supervisión. Ahora que finalmente los borradores
del DSM-V están abiertos para una revisión amplia, corresponde al
campo ser activo en identificar problemas y proveer la necesaria
presión para asegurar que sean corregidos. Mis recomendaciones para el
Comité de Supervisión son:
- Extender el período previsto para revisión pública a tres meses.
- Usar este tiempo para asegurar la cuidadosa edición de cada palabra de cada ítem de cada esquema de criterios, a fin de proveer claridad y consistencia que ahora es lamentablemente faltante y absolutamente necesaria antes de que cualquier significativa prueba de campo pueda comenzar.
- Publicar los métodos de las pruebas de campo para revisión pública.
- Designar tres subcomités que reporten al Comité de Supervisión (responsables , respectivamente de monitorear la revisión forense, el análisis de riesgos/beneficios y las pruebas de campo).
- Publicar las revisiones de literatura y planes para la armonización con el ICD-11 [CIE-11].
Cada paso futuro en la preparación del DSM-V debería involucrar
interacción activa con el campo y con el Comité de Supervisión y sus
subcomités. El secretismo innecesario causó los problemas actuales y
sólo la total transparencia y apertura hacia el exterior los
solucionará.
Tuve el espacio y el conocimiento para identificar sólo los puntos
problemáticos del DSM-V que fueran los más obvios para mí. El resto es
de ustedes. Por favor, tómense el tiempo para revisar las opciones del
DSM-V (al menos en sus áreas de interés) y envíen sus observaciones.
Pueden encontrarlo en www.dsm5.org .
Nota:
Le agradecemos a nuestro colega Gabriel Vulpara que ha traducido y
nos ha hecho llegar este artículo escrito por el Jefe del Grupo de
Tareas del DSM IV , publicado en Psychiatric Times
(www.psychiatrictimes.com ) . versión en inglés en
http://www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/1522341?pageNumber=1&verify=0
(blog amp)
No hay comentarios:
Publicar un comentario
ÁNIMO: TODAS Y TODOS TIENEN LA PALABRA...COMENTEN...